Добавить заведение в каталог
Рестораны и гостиницы

Выбор тактики лечения у больных с переломом скулоорбитального комплекса.


Челюстно-лицевой хирург, имплантолог,кмн Соловьев М.М.

Проф. Хацкевич Г.А., Соловьев М.М., Аветикян В.Г., Арутюнян Г.Р. Булгаков М.Г., Головачук А.А., Дубовик М.И., Онохова Т.Л., Трофимов И.Г., Фролов О.А.,
Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГМПБ№ 2.

Больные с переломом скулоорбитального комплекса составляют значительную часть больных, обращающихся за помощью к челюстно-лицевому хирургу. Среди обратившихся по поводу травмы эти больные уступают лишь больным с переломом нижней челюсти. Лечению переломов скулоорбитального комплекса посвящено и посвящается большое количество работ. Предложены различные способы репозиции скуловой кости, описаны различные способы остеосинтеза скуловой кости и варианты вмешательства на нижней стенки орбиты. Однако эффективность лечения больных определяется не столько способностью выполнить сложное оперативное вмешательство, сколько умением хирурга определить показания к тому или иному вмешательству. Поэтому значительная часть нашей работы будет посвящена выбору тактики лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса.

Предлагаемый алгоритм сформулирован на основании опыта лечения 442 больных с переломом в области скуловой кости и нижнего края орбиты, получивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 за период с 1998 по 2001 годы. Это составляет 5,4% от общего числа обращений (всего 8202 больных). Амбулаторная помощь была оказана 142 больным (32,1%). Остальные 300 больных (67,9%) были госпитализированы на отделение.

Среди больных, госпитализированных на отделение, у 272 (90,6%) больных наблюдался перелом скулоорбитального комплекса со смещением. У остальных наблюдался перелом без смещения и основным показанием к операции было сотрясение головного мозга.

Из 300 больных, госпитализированных на отделение, у 267 в приемном отделении выполнена репозиция скуловой кости. У 24 больного (8 %) потребовалась плановая операции, в связи с отсутствием эффекта от первого вмешательства.

Плановые операции распределились следующим образом: Остеосинтез скулоорбитального комплекса – 15 больных (62,5%), пластика дна орбиты - 4 больных (16,6%), репозиция скуловой кости с удержанием отломков на тампоне – 5 больных (20,9%)

Больные после выписки находились под диспансерным наблюдением. Ни в одном случае не наблюдалось таких осложнений как диплопия и нарушение открывания рта. Двое больных, которым выполнялась репозиция скуловой кости, поступили в сроки от 6 до 12 месяцев после операции с жалобами на стойкую потерю чувствительности верхней губы, и им была выполнена операция декомпрессии подглазничного нерва. У одной больной после пластики дна орбиты наблюдался энофтальм с сохранением центрального положения и движений глазного яблока.

Полученные результаты лечения переломов скуловой кости мы расцениваем как удовлетворительные. Ниже мы приводим принципы лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса позволяющие получить такие результаты.

Задача лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса может быть сформулирована следующим образом: проведение мероприятий, позволяющих устранить возникшие в результате травмы функциональные нарушения и предотвратить формирование косметического дефекта, ограничивающего социальную адаптацию больного после травмы. При этом под косметическим дефектом следует понимать такое изменение анатомической формы средней трети лица, из-за которого больной испытывает психологический дискомфорт. Такое понимание косметического дефекта позволяет более гибко подойти к выбору тактики лечения больного с переломом скулоорбитального комплекса.
Процесс выбора тактики лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса состоит из нескольких последовательных шагов:

1.Определение локализации перелома.
2.Оценка функциональных нарушений.
3.Оценка косметических нарушений.
4.Оценка возможностей оперирующего хирурга.

Определение локализации перелома. С точки зрения тактики лечения целесообразно выделить следующие варианты травмы.

Перелом Назоорбитального комплекса.
Изолированный перелом нижнеглазничного края.
Перелом скуловой кости (перелом тела скуловой кости).
Перелом скуловой дуги.
Изолированный перелом нижней стенки орбиты. (Взрывной перелом орбиты).
Оценка функциональных нарушений. Основными функциональными нарушениями являются:
Диплопия.
Нарушение открывания рта.
Гипэстезия верхней губы.
Нарушение носового дыхания.

На этом этапе следует определить, возможно ли устранение имеющихся функциональных нарушений оперативным путем, или операция только создаст условия для функциональной реабилитации. (Так репозиция скуловой кости обеспечивает декомпрессию подглазничного нерва, но не гарантирует восстановление чувствительности верхней губы.)

Оценка косметических нарушений. Наиболее сложный и субъективный момент при выборе тактики лечения. Хирург должен определить, будет ли для больного косметически значим травматический дефект в случае отказа от операции. При этом учитывается возраст больного, пол, социальный статус, представления больного о собственной внешности. Так же следует сравнить деформацию, возникшую в результате травмы с возможными дефектами, появившимися в результате операции – рубцами, атрофией ретробульбарной клетчатки при вмешательстве на дне орбиты.

Оценка возможностей оперирующего хирурга. Диапазон оперативных вмешательств при переломах скулоорбитального комплекса очень широк. Если закрытая репозиция скуловой кости может быть выполнена начинающим хирургом, то вмешательства на нижней стенки орбиты являются крайне ответственными и требуют от хирурга высокой квалификации.

На рисунке представлена схема определения тактики при переломе скулоорбитального комплекса.

Предлагаемый алгоритм выбора тактики лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса может быть проиллюстрирован следующими примерами:

Больной З. 30 лет поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии после падения. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек скуловой области, онемение верхней губы. Объективно – гипэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Открывание рта в полном объеме. Диплопии нет. На рентгенограмме: перелом скуловой кости с выраженным смещением Диагноз: Перелом скуловой кости слева со смещением. (Рис. 2).

В соответствии с предлагаемой схемой больному в приемном покое выполнена репозиция скуловой кости. На контрольных рентгенограммах смещение сохранилось. Так же сохранялось онемение верхней губы, беспокоившее больного. В плановом порядке выполнена операция – Остеосинтез скуловой кости. Из внутриротового доступа произведена фиксация скуловой кости двумя титановыми минипластинами в области нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню.
Рисунок 2. Рентгенограммы больного З. до и после лечения.


Больная П. 32 лет поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии после ДТП. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек скуловой области, онемение верхней губы. Диплопия. Нарушение прикуса. В момент травмы была потеря сознания. Объективно – гипэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Энофтальм. Опущение глазного яблока слева на 2 – 3 мм, ограничение движений глазного яблока книзу. Открывание рта в полном объеме. Подвижность альвеолярного отростка верхней челюсти в области 22 – 28. Рана верхнего века. На рентгенограмме - перелом скуловой кости с выраженным смещением Диагноз: Перелом скуловой кости и нижней стенки орбиты, Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти в области 22 – 28, Ушибленная рана верхнего века. Сотрясение головного мозга.

В приемном покое больной выполнено двучелюстное шинирование, первичная хирургическая обработка раны верхнего века.

В плановом порядке выполнена операция – Остеосинтез скуловой кости. Пластика дна орбиты. Комбинированный разрез в области преддверия и по краю орбиты. Скуловая кость фиксирована двумя титановыми минипластинами в области нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню. При ревизии дна орбиты выявлен дефект 2 х 1 см, который закрыт титановой сеткой.

После операции смещение скуловой кости устранено, Диплопии нет, Движения глазного яблока в полном объеме. Чувствительности верхней губы восстановилась в течение шести месяцев. Жалобы в отдаленном послеоперационном периоде связаны с изменением внешнего вида верхнего века после рубцевания раны.

Больной Н. 20 лет. Поступил в экстренном порядке. Механизм травмы – удар ботинком в область орбиты. Жалобы при поступлении на затруднение носового дыхания справа, онемение верхней губы, деформацию носа. Объективно- выраженный отек мягких тканей подглазничной области, уплощение спинки носа слева. Гипоэстезия верхней губы. Диплопии нет. Открывание рта не ограничено. На рентгенограмме – перелом нижнемедиального края орбиты, перелом носовой кости слева. Диагноз: Перелом назоорбитального комплекса слева. Больной госпитализирован на отделение. В плановом порядке выполнена операция – Остеосинтез назоорбитального комплекса. Комбинированный разрез в области преддверия и по краю орбиты. Репонирован фрагмент кости, включающий верхнечелюстной отросток скуловой кости, участок медиального края орбиты и левую носовую кость. Отломки фиксированы титановой минипластиной.
После операции – смещение скуловой кости устранено.

Больной З 18 лет. Обратился через 7 суток после травмы. До этого находился в другой больнице, где поставлен диагноз – Перелом скуловой кости со смещением. Предложена операция, от которой больной отказался. При обращении – жалобы на уменьшающееся онемение верхней губы. Внешний вид и перспектива сохранения небольшой асимметрии лица не беспокоят. Объективно – дефект нижнего края орбиты справа, гипоэстезия верхней губы. Диплопии нет. На рентгенограмме – изолированный перелом нижнего края орбиты.

От операции решено воздержаться. Рекомендовано обратиться повторно в случае стойкого снижения чувствительности верхней губы. В дальнейшем – восстановление чувствительности нижней губы в течение месяца.

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать предложенный алгоритм для определения тактики лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса.

Комментарии:   все новые

expert expert ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Москва, Интересующийся

При любых переломах лицевого скелета (переломах носа, лобной кости (пазухи), челюсти, скулы (скуловой кости и дуги), глазницы и т.д.) или подозрении на них НЕОБХОДИМА компьютерная томография! Именно компьютерная томография -- КТ, а не убогая "рентгенография" черепа, носа или глазниц в двух проекциях, где ровным счетом ни зги не видно -- только лишнее облучение и который в нормальных странах уже никогда и никем не используется при переломах черепа по причине полнейшей неэффективности. Лучше всего вправить переломы костей лица можно в первые дни (а лучше часы) после травмы, и то, только в авторитетных хирургических центрах с хорошими врачами, а не в городских больничках. 5-7 дней -- это край. Дальше уже начинается неправильное сращение отломков. Вовремя не устраненный перелом глазницы (который часто сочетается с переломом скуловой дуги и кости, носа) может привести к энофтальму, гипофтальму (углублению, опущению глаза), к ухудшению зрения, двоению в глазах, носа -- к затруднению носового дыхания ну и конечно к косметическому дефекту. Удивляет, почему практически во всех статьях рекомендуют обычную рентгенографию! Ведь перелом стенок глазницы обычный рентген вообще не показывает. Ни один более-менее нормальный врач уже не то что не начнет оперировать, но даже и не разговаривает без КТ, ведь там детально видны все кости черепа на срезах, а на 3D реконструкции полностью виден весь перелом. Но к сожалению, у нас настолько средневековая медицина, что даже более-менее нормальных врачей очень мало, даже в Москве. www.loronline.ru/forum/viewtopic.php?t=11800 -- о том, куда лучше обращаться при переломах лица и как у нас в 1-й Градской в Москве носы (да думаю и не только) «выправляют».
# | 2 сентября 2011 в 14:01 | ответить
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы иметь возможность комментировать

Сообщить об ошибке Сообщить об ошибке

Мой AllNice

Последние комментарии



Рейтинг@Mail.ru