Добавить заведение в каталог
Салоны красоты, медицинские центры, фитнес клубы и тренажерные залы России

Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга.


Челюстно-лицевой хирург, имплантолог,кмн Соловьев М.М.

Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга.

М.М. Соловьев, проф. Г.А.Хацкевич, И.Г.Трофимов, В.Г.Аветикян, А.В.Фиников.
Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. ГМПБ№ 2. Руководитель центра – проф. Г.А.Хацкевич.


С 2001 появились сообщения о случаях осложнений после минимальных оперативных вмешательств на нижней челюсти, когда удаление зуба приводило к развитию некроза и формированию секвестров нижней челюсти. Это совпало с внедрением в медицинскую практику бисфосфонатов, (Aredia, Zometa, Fosamax), которые стали использовать для лечения рака косей, миеломной болезни и при остеопорозе (1).

Бисфосфонаты оказывают целенаправленное воздействие на костную ткань в зонах, имеющих высокую скорость резорбции и регенерации. Они тормозят резорбцию кости путем умения активности и количества остеокластов за счет влияния на их способность к адгезии, подвижности, цитологической структуры, дифференциации длительности жизни. Так же бисфосфонаты оказывают влияние на остеобласты и макрофаги.(3) В исследованиях in vitro было установлено, что золедроновая кислота, подавляя пролиферацию и индуцируя апоптоз, оказывает непосредственное противоопухолевое действие на клетки миеломы человека и рака молочной железы Кроме этого бисфосфонаты оказывают тормозящее действие на эндотелий сосудов, приводя к снижению кровотока в косной ткани (2, 4) В ряду этих препаратов можно выделить Зомету – препарат золедроновой кислоты, бисфосфонат IV поколения, противорезорбционная активность которой превыщает первые бисфосфонаты более чем в 1000 раз.

Частота остеонекроза составляет от 6,5% до 12,5% при внутривенном введении.(5, 6) При пероральном приеме бисфосфонатов остеонекроз практически не встречается. Так, по данным Murad OM остеонекроз нижней челюсти наблюдался у 2 больных из 71 – получавших внутривенно бисфосфонаты. Среди 1880 больных, получавших препараты перорально – случаев остеонекроза не было) (7)

Первыми признаками остеонекроза являются лицевые боли. Затем присоединяются отек мягких тканей, кровоточивость десен, пародонтите, потеря зубов, нарушение чувствительности нижнелуночкового нерва. Типичным началом бывает незаживающая лунка после удаления зуба, которая увеличивается в размерах с обнажением кости и образованием секвестров. Описаны мультифокальные некрозы. (6)

За 2007-2009 годы на отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ 2» наблюдалось 7 больных с остеонекрозом челюстей. Все больные проходили лечение у онколога и получали внутривенно препарат Зомета в дозе 4 мг раз в месяц. Показанием к использованию этого препарата были метастазы в кости различной локализации у 5 больных и миеломная болезнь у 2 больных. Длительность курса лечения колебалась от 1 до 18 месяцев. Срок с момента возникновения признаков патологии нижней челюсти до обращения в нашу клинику составил от 1 до 3 месяцев.

Среди наблюдаемых больных преобладали женщины (5 больных). Средний возраст 53 года (от 42 до 67 лет). У пяти пациентов наблюдался некроз нижней челюсти. У двух – верхней. Преобладали больные с ограниченными формами остеонекроза, когда патологический очаг по протяженности не превышал 2 см. У двух больных остеонекроз протекал в распространенном варианте. В одном случае это выразилось в тотальном некрозе и секвестрации верхней челюсти. Во втором – некрозе участка нижней челюсти от ветви до премоляров.

Всем больным после диагностирования остеонекроза было рекомендовано прекращение приема зометы. Проводилась антибактериальная терапия, назначались препараты для улучшения микроциркуляции, использовались местные антисептические растворы. Ни в одном случае отмена Зометы не привела к самостоятельному излечению больного. Всем больным выполнялись те или иные оперативные вмешательства. Период консервативного лечения составил от 1 до 3 месяцев.

Показанием к операции были сильные боли в зоне остеонекроза – 3 больных, рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы – у 4 больных. В настоящее время удалось добиться купирования процесса у 2 больных. В первом случае больному выполнена резекция некротизированного участка нижней челюсти от 35 до ветви без сохранения непрерывности нижней челюсти. Во втором больному выполнялся кюретаж в зоне остеонекроза в области 43 - 45. В течение 3 месяцев после операции сформировался секвестр альвеолярного отростка размером 0,5 – 2,5 см, после отхождения которого, произошла эпителизация оставшейся полости. В остальных случаях оперативное лечение позволило добиться уменьшения болей купирования воспаления на срок от 2 до 8 месяцев.

В качестве иллюстрации приводим клинические примеры;

Больная М. 56 лет, находилась под наблюдением онкологов с 2005 года по поводу рака молочной железы. Поводилась гормонотерапия, на фоне которой достигнут регресс опухоли. Однако при обследовании в ноябре 2006 года были выявлены метастазы в кости черепа. Больной назначена Зомета в дозировке 4 мг внутривенно, один раз в месяц. Получено 8 инъекций, после чего наблюдалось исчезновение очагов деструкции в костях. В мае 2007, после последней инъекции, появились боли в области 45. Поставлен диагноз: хронический периодонтит, удален 45 зуб. На месте удаленного зуба развился участок некроза кости, который постепенно увеличивался. При поступлении: Жалобы на боли в области тела нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. Признаков хронической интоксикации нет, Лабораторные анализы в пределах возрастной нормы. Местно: лицо симметрично. Открывание рта свободное. В области 45 имеется утолщение альвеолярного края до 1 см, Участок некроза слизистой 1х1 см. Кость в зоне некроза обнажена, изъязвлена, покрыта фибриновой пленкой. Пальпация умеренно болезненна. На рентгенограмме – в области 45 – измененный участок альвеолярного отростка с чередованием участков прсветления и затемнения. Больной проведен курс антибактериальной терапии Ампициллин 4 г. в сутки 7 дней. Местная обработка зоны некроза. В связи с отсутствием эффекта принято решение об оперативном лечении.

Под местной анестезией выполнен разрез слизистой. Экономно иссечены некротизированные ткани до зоны капиллярного кровоснабжения. Костная ткань в зоне некроза рыхлая, желтоватого цвета, даже в зонах с отчетливой геморрагией. В ране оставлен ксероформный тампон. Послеоперационный период без осложнений. Наблюдается медленная грануляция дефекта. Через 8 месяцев больная обратилась повторно с аналогичными жалобами. На рентгенограмме – прогрессирование остиеонекроза, увеличение измененного учпстка нижней челюсти в 2 раза. Выполнена повторная Секвестрэктомия.

Больной Ю 67 лет. Болен с 2007 года. По поводу был назначен препарат Зомета в дозировке 4 мг внутривенно. Через неделю после первой инъекции почувствовал боли в нижней челюсти слева. Затем в течение месяца в зоне отсутствующих 36 – 37 сформировался дефект слизистой. Прием Зометы прекращен. Больной направлен к челюстно-лицевому хирургу. При поступлении: Жалобы на боли в области тела нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. Признаков хронической интоксикации нет, Лабораторные анализы в пределах возрастной нормы. Местно: лицо симметрично. Открывание рта свободное. В области отсутствующих 36 – 37 зубов имеется дефект слизистой 2х1 см.

Нижняя челюсть в этой зоне обнажена, костная ткань имеет желтоватый цвет, покрыта фибрином, болезненна при пальпации. (Рис. 3) На рентгенограмме – костная ткань нижней челюсти на участке от 35 до угла диффузно неоднородна. Чередуются участки нормальной плотности с очагами просветления. Четко отграниченных секвестров нет.. Проведен курс антибактериальной терапии Ампициллин 4 г. в сутки 7 дней. Местная обработка зоны некроза. Без заметного эффекта. Больному выполнена операция.

Резецирован некротизированный участок нижней челюсти без сохранения ее непрерывности. Послеоперационный период без осложнений. Больной отмечает отсутствие болей, Рецидивов остеонекроза не было.

Принципы лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом сформулированы ByBryan G.M.:

- Больной должен наблюдаться одновременно онкологом и челюстно-лицевым хирургом.
- На первых этапах желательно отказаться от хирургического лечения. В крайнем случае операция должна быть ограничена удалением острых краев лунки и явно нежизнеспособных тканей.
- Обязательно проведение антибактериальной терапии. Показано применение антибиотиков широкого спектра действия. В то же время необходимо исследование микрофлоры, так как в зоне остеонекроза наряду с бактериями могут присутствовать грибы, а так же вирусы, что требует соответствующей коррекции лечения.
- При затяжном течении процесса желательно сделать перерыв в приеме препарата на 2 – 4 месяца. Описаны случаи. Когда этого бывало достаточно для купирования процесса.
- Больной может пользоваться старыми протезами после соответствующей корректировки. Установка имплантатов категорически противопоказана.
- Если без хирургического лечения обойтись не удается. То прием препаратов должен быть прекращен.

На основании результатов лечения больных в нашей клинике мы можем согласиться со всеми пунктами за исключением последнего. Течение остеонекроза носит длительный, рецидивирующий, малопредсказуемый характер и может затянуться на многие месяцы. Отмена на столь долгий период специфической терапии может привести к значительному сокращению срока выживаемости. Поэтому прием Зометы после перерыва в 4 месяца следует возобновить независимо от результатов лечения. Как альтернативу можно рассматривать перевод больного на прием пероральных форм бисфосфонатов.



Целью приведенных примеров является привлечение внимание врачей к проблеме остеонекроза нижней челюсти после приема бисфосфонатов и проведению профилактики подобных осложнений.

1.Srinivasan D, Shetty S, Ashworth D, Grew N, Millar B. Orofacial pain - a presenting symptom of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws. Br Dent J. 2007 Jul 28;203(2):91-2.
2.Merigo E., Manfredi M., Meleti M. et al. Bone necrosis of the jaws associated with bisphosphonate treatment: a report of twenty-nine cases. Acta Biomed 2006 vol.77, n 1, p. 109-117.
3.20 Kapitola J, Zac J. Effect of pamidronate on bone blood flow. in oophorectomized rats. Physiol Res 1998; vol. 47, N 3, p. 237-40
4.20 Fournier P, Boissier S, Filleur S, et al. Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and testosterone-stimulated vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Research 2002; vol. 62, p. 6538-44
5.DurieB.G., Katz M. Croweiy J. Osteonecrosis of the jaw and bifisfonates. N Engl J Med 2005 N21, p.99 – 102
6.Bagan J.V., Jimenez Y., Murillo J., Hemandez S., Poveda R., Sashis J.M. et al. Jaw osteonecrosis assotiated with bifosfonates: multiple exposed areas and its relationship to teeth extraction. Study of 20 cases. Oral; Oncol 2006. vol 42, N 2 p. 327 – 329.
7.Murad OM, Arora S, Farag AF, Guber HA. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw: a retrospective study. Endocr Pract. 2007 May-Jun;13(3):232-8.
Montebugnoli L, Felicetti L, Gissi DB, Pizzigallo A, Pelliccioni GA, Marchetti C. Biphosphonate-associated osteonecrosis can be controlled by nonsurgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Oct; vol.104, N 4 p.473-7.

Комментарии:   все новые

zametta zametta ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Москва, Интересующийся

Добрый день, у меня диагноз - рак предстательной железы с метастазом в нижней челюсти. Я принял 3 укола Зометы, можно ли запломбировать зуб с удалением нервов с обезболевающим уколом?
# | 8 марта 2011 в 18:36 | ответить
medadmin medadmin БывалыйБывалыйБывалый

Санкт-Петербург, Бывалый

Перед посещением стоматолога, необходимо проконсультироваться с онкологом, который даст(или не даст) разрешение на лечение и рекомендации по анестезирующим препаратам.Здоровья Вам!
# | 11 марта 2011 в 12:39 | ответить
alla_arc alla_arc ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Москва, Интересующийся

zametta,
.
Если ещё не поздно:если необходимо депульпировать зуб-лучше пользоваться для анестезии препаратами,не содержащими сосудосуживающие препараты,к примеру Ultracain-D (другое название этой патологии - асосудистые некрозы,что у Михаила Михаиловича в патогенезе этого заболевания отмечено),эндодонтия должна быть проведена качественно и в пределах корневого канала,без травмы периодонтальных тканей.И не доводите свой зуб до превращения пульпита в периодонтит-тогда и лечение зуба и удаление будут иметь совсем другие последствия.
На вероятность развития остеонекроза влияет длительность приема препарата-совсем плохо будет после 3-х лет и сочетание с химиотерапевтическимпрепаратом СУТЕНТ
# | 17 мая 2011 в 19:44 | ответить | комментарий к …
Virdginiya Virdginiya ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Нижний Новгород, Интересующийся

Добрый день. Вопрос к профессионалам, в частности, к Соловьеву М.М. Из всего вышесказанного,я так и не поняла, излечим остеонекроз или нет? Является ли это заболевание онкологическим или нет? Дело в том, что мне поставили диагноз постменопаузальный (после хирургического вмешательства) остеопороз. Назначили либо акласту, либо бонвиву (перорально или внутривенно) - на выбор. Я пыталась узнать побольше об этих средствах из интернета, вроде остановилась на бонвиве перорально (1 раз в месяц). Но страшно боюсь дальнейших осложнений, особенно вот этого самого остеонекроза.
# | 6 апреля 2011 в 14:03 | ответить
МихаилСоловьев МихаилСоловьев ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Санкт-Петербург, Интересующийся

Добрый день. Остеонекроз не является онкологическим заболеванием. Лечится крайне сложно. Поэтому легче его предупредить. В вашем случае можно выбрать препарат для перорального приема. При этом остеонекроза нижней челюсти практически не возникает.
# | 6 апреля 2011 в 20:40 | ответить
Virdginiya Virdginiya ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Нижний Новгород, Интересующийся

генгон
# | 6 апреля 2011 в 14:04 | ответить
roman81 roman81 ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Санкт-Петербург, Интересующийся

Очень прошу уточнить, принимаю бонвиву, все время пропускаю прием, в следующий месяц решил уколоть акласту, сразу что бы на год, но тут узнал про остеонекроз челюсти, а у меня зубы каждые пол года болят, хожу лечиться. В связи с этим вопрос: после укола нельзя зубы лечить в течение года? - т.к укол вроде как на год, или только в течение 146 часов - период выведения акласты которая не связалась с костной тканью (по инструкции). Если все же не рекомендуете рисковать с акластой какой пероральный биофосфонат лучший на сегодняшний день. Бонвиву принимаю по рекомендации а не по назначению, т.к. назначили вообще какойто препарат для еженедельного приема, а про бонвиву сказали - что на мужчинах не тестировалась по этому и назначить не можем, но не формально сказали что бонвива все же лучше будет. Пожалуйста дайте совет, что бы вначале лечения не напортачить. мне 30 лет и уж очень не хочеться заработать остеонекроз. P.S. Кальцемин хороший препарат или что то лучше посоветуете? Извините за длинный вопрос - просто реально информацию получить негде. Спасибо.
# | 14 января 2012 в 18:34 | ответить
alla_arc alla_arc ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Москва, Интересующийся

# | 15 января 2012 в 11:26 | ответить
matata matata ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Москва, Интересующийся

Подскажите, возможно и нужно ли пользоваться ультразвуковыми щётками и ирригаторами, когда внутривенно 1 раз в месяц колется Зомета. Ведь сейчас нужно особенно следить за полостью рта, за чистотой. Но как бы не переусердствовать. Плюсы ультразвуковой чистки в том, что щётку держишь на расстоянии и не травмируешь ткани, ирригатор, наоборот, и чистит межзубные карманы и массирует дёсны. Вроде бы всё замечательно. Но не вредит ли такой подход тем, кто лечится Зометой?
# | 11 июля 2014 в 15:34 | ответить
виккон виккон ИнтересующийсяИнтересующийсяИнтересующийся

Москва, Интересующийся

Скажите, пожалуйста, что мне делать? Мне 34 года, диагноз - остеопороз, назначена бонвива - 1 таблетка в месяц, пропила уже три таблетки, а сейчас вылез зуб мудрости слева на нижней челюсти прямо в щеку, который необходимо срочно удалять, так как он натирает щеку. Вот как быть в таком случае, как избежать некроза. Буду очень признательна за ответ.
# | 29 сентября 2015 в 20:52 | ответить
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы иметь возможность комментировать

Сообщить об ошибке Сообщить об ошибке

Мой AllNice
получить
бесплатный
РАСЧЕТ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТ ВЕДУЩИХ КЛИНИК
Выбрать клинику
BOOKIMED | Ваше здоровье — наш приоритет

Последние комментарии



Рейтинг@Mail.ru